Documento impreso en tinta marrón, por ambas caras, con orla del mismo color. Perforado en el centro con la palabra: "Modelo".Modelo de una patente (o licencia) para un establecimiento de índole industrial, escrito en 6 idiomas: ruso, ucraniano, bielorruso, georgiano, armenio y probablemente uzbeko. Dado el empleo del alfabeto árabe para la escritura uzbeka, sustituido en 1927 por el alfabeto latino, por un lado, y el espíritu del propio documento que permite la apertura de un negocio privado, el documento es probablemente anterior a 1924 cuando fue abolida la Nueva Política Económica en la URSS.